AARC 指南： 長期有創(chuàng)家庭機(jī)械通氣
RESPIRATORY CARE AUGUST 2007 VOL 52 NO. 1 :1056-1062.
美國呼吸病學(xué)會(huì)（AARC）臨床實(shí)踐指南：
長期有創(chuàng)家庭機(jī)械通氣—2007 修訂 & 更新
HIMV 1.0 程序
由醫(yī)生處方或安排的家庭有創(chuàng)機(jī)械通氣，并在家庭環(huán)境中護(hù)理病人和監(jiān)管人-機(jī)系統(tǒng)。
HIMV 2.0 描述/定義
機(jī)械通氣可能定義為一種生命支持系統(tǒng)，用來替代或支持正常的通氣肺功能。呼吸機(jī)依賴是由于通氣需求和通氣能力失衡造成的。 一個(gè)呼吸機(jī)輔助生存者（VAI）可能需要機(jī)械輔助來擴(kuò)增或替代自主通氣用力，以便達(dá)到醫(yī)學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)或維持生命。符合家庭長期有創(chuàng)機(jī)械通氣（HIMV）的病人需要?dú)夤芮虚_便于通氣支持，但不再需要加強(qiáng)醫(yī)療和監(jiān)護(hù)1-6。本指南適用于通過氣管切開在家庭進(jìn)行正壓通氣的病人。
2.1 HIMV的目標(biāo)是：
2.1.1 維持和延長生命1-6。
2.1.2 提高生活質(zhì)量1-11。
2.1.3 減少發(fā)病率1-6,12-15。
2.1.4 改善和維持呼吸機(jī)輔助生存者（VAIs）的身心功能和增強(qiáng)兒童VAIs 的生長和發(fā)育1-11。
2.1.5 提供有成本效益的醫(yī)療方式。
HIMV 3.0 場所
場所是家庭，本指南所指的家庭場所概念可以是病人的住家、保育院或集中療養(yǎng)環(huán)境1-6,16-19。
HIMV 4.0 適應(yīng)癥
4.1 需要長期有創(chuàng)通氣的患者是典型的范例。
4.1.1 不能完全從有創(chuàng)通氣支持脫機(jī)。
4.1.2 不斷進(jìn)展的發(fā)病原因需要增加通氣支持。
4.2 滿足這些標(biāo)準(zhǔn)的情形都包括在內(nèi)，但并不限于通氣肌肉疾病、肺泡低通氣綜合征、原發(fā)呼吸疾病、阻塞性肺疾病、限制性肺疾病和心臟疾病，包括先天性異常1-6,16-20。
HIMV 5.0 禁忌癥
HIMV的禁忌癥包括：
5.1 存在醫(yī)學(xué)生理不穩(wěn)定的狀況，需要更高的、在家庭條件下不能獲得的醫(yī)療服務(wù)和資源1-6。 醫(yī)學(xué)狀況不穩(wěn)定而不適于在家庭環(huán)境長期護(hù)理的指證包括：
5.1.1 吸入氧濃度（FiO2）> 0.401-6。
5.1.2 PEEP > 10 cm H2O1-6。
5.1.3 成人患者需要連續(xù)的有創(chuàng)監(jiān)測1-6。
5.1.4 不適合氣管切開
5.2 病人自己的選擇：不接受家庭機(jī)械通氣1-6,20-24。
5.3 缺乏恰當(dāng)?shù)某鲈河?jì)劃1-6。
5.4 出院計(jì)劃小組認(rèn)為是不安全的物理環(huán)境1-6。
5.4.1 存在火災(zāi)、健康或安全隱患包括衛(wèi)生狀況不佳等1-6。
5.4.2 不合適的基礎(chǔ)設(shè)施（如取暖、空調(diào)、電力供應(yīng)包括合適的安培數(shù)和接地輸出等）1-6。
5.5 沒有合適的資源在家庭護(hù)理病人。
5.5.1 經(jīng)濟(jì)原因1-6,25-28。
5.5.2 人力資源。
5.5.2.1 不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療隨訪1-6。
5.5.2.2 沒有合適的護(hù)理者，VAI又不能自我照護(hù)1-6。
5.5.2.3 護(hù)理者提供不合適的暫時(shí)護(hù)理1-23,29,30。
5.5.2.4 勝任的護(hù)理人員有限1-6。至少需要2個(gè)合格的護(hù)理人員。
HIMV 6.0 危害和并發(fā)癥
6.1 臨床狀況惡化或急性變化的VAI。盡管少有資料描述家庭機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥，當(dāng)根據(jù)其他場合的經(jīng)驗(yàn)可以大致推斷。下列情況可能致死或需要再住院急救治療。
6.1.1 醫(yī)學(xué)方面：低碳酸血癥、呼吸性堿中毒、高談酸血癥、呼吸性酸中毒、低氧血癥、氣壓傷、抽搐、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、氣道并發(fā)癥
(漏口或氣管感染，分泌物阻塞、氣管壞死或狹窄)，呼吸感染（器官支氣管炎、肺炎、支氣管痙攣、潛在疾病惡化，或病程自然進(jìn)展1-6,14。
6.1.2 設(shè)備相關(guān)：呼吸機(jī)停止工作、設(shè)備故障、不適當(dāng)加溫和吸入氣體濕化，呼吸機(jī)設(shè)定意外改變、呼吸機(jī)不慎斷開、氣管套管意外脫落1-6,31-36。
6.1.3 心理方面：抑郁、焦慮、資源中斷或缺失（護(hù)理人員或財(cái)源）、家庭變故或家庭承受能力下降1-6,21-24,29,30,37,38。
HIMV 7.0 局限
在家庭護(hù)理環(huán)境下，制定和執(zhí)行應(yīng)對病情變化的護(hù)理計(jì)劃可以比在醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要更多的時(shí)間。
HIMV 8.0 需求評估
8.1 確定適應(yīng)癥存在而禁忌癥不存在。
8.2 確定2.1條所列的目標(biāo)在家庭條件下可以達(dá)到。
8.3 確定不再繼續(xù)需要高水平的醫(yī)療服務(wù)。
8.4 確定不必要頻繁改變護(hù)理計(jì)劃。
HIMV 9.0 結(jié)果評估
一旦病人接受HIMV ，至少下列方面的病人狀況和處理應(yīng)該定期評價(jià)。
9.1 執(zhí)行和堅(jiān)持護(hù)理計(jì)劃。
9.2 生活質(zhì)量。
9.3 病人舒適性。
9.4 資源利用。
9.5 兒童患者的生長和發(fā)育。
9.6 預(yù)后變化。
9.7 出乎意料的發(fā)病率，包括需要更高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
9.8 出乎意料的死亡率
HIMV 10.0 資源
10.1 設(shè)備。
10.1.1 呼吸機(jī)—需要根據(jù)病人的臨床需求來選擇。病人的臨床需求可能要求提供1臺(tái)以上的呼吸機(jī)1-6。
10.1.1.1 挑選為家庭治療的呼吸機(jī)必須是可靠的并且護(hù)理人員容易操作；體積小、重量輕的呼吸機(jī)是合適的設(shè)備。
10.1.1.2 可移動(dòng)性通常是病人護(hù)理計(jì)劃的基本要素。為這樣的患者選擇呼吸機(jī)應(yīng)該具備移動(dòng)能力。
10.1.2 對于便攜式、容量切換呼吸機(jī)，使用SIMV模式增加呼吸功1-6。
10.1.3 復(fù)雜的和非便攜式呼吸機(jī)不推薦為HIMV使用，但是可能用于滿足某些病人的需要1-6。
10.1.3.1 由外置壓縮氣源驅(qū)動(dòng)的呼吸機(jī)很少需要1-6。
10.1.3.2 第二臺(tái)呼吸機(jī)需要提供給如下的患者
10.1.3.2.1 不能維持自主呼吸連續(xù)達(dá)到或超過4小時(shí)的患者1-6。
10.1.3.2.2 病人生活的區(qū)域不可能在2小時(shí)之內(nèi)獲得替代呼吸機(jī)1-6。
10.1.3.2.3 處方要求的護(hù)理計(jì)劃包括在移動(dòng)中使用呼吸機(jī)的要求。
10.1.4 根據(jù)制造商的指南推薦的頻率，提供預(yù)防性的維護(hù)保養(yǎng)。
10.1.5 根據(jù)病人的治療需求，必須獲得適當(dāng)?shù)碾娏?yīng)保證呼吸機(jī)工作?？梢杂梢韵碌囊环N或多種方法提供。
10.1.5.1 交流電是大多數(shù)長期護(hù)理呼吸機(jī)的首選電源。在長期護(hù)理場所，必須有緊急交流電源備用。
10.1.5.2 外置直流電源可以作為移動(dòng)時(shí)供電和作為備用緊急電源。
呼吸機(jī)的內(nèi)置電池只能供短暫使用，不能作為首選的電源。
10.1.5.3 如果頻繁發(fā)生斷電或居家在遙遠(yuǎn)的區(qū)域，推薦VAI使用便攜式呼吸機(jī)。
10.1.6 報(bào)警
10.1.6.1 患者脫落（如低壓報(bào)警或低呼出容量報(bào)警）或高壓報(bào)警是必需的。
10.1.6.2 如果患者脫落呼吸機(jī)是可能產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響，則可能需要遙控報(bào)警和繼發(fā)性報(bào)警。繼發(fā)性報(bào)警可以是基于胸壁運(yùn)動(dòng)監(jiān)測的阻抗法、心臟活動(dòng)，呼出容量、潮氣末CO2或脈搏血氧飽和度報(bào)警3,5。
10.1.6.3 報(bào)警聲必須足夠大，使得在家庭所有區(qū)域的護(hù)理人員都能聽見。
10.1.7 濕化系統(tǒng)對于有創(chuàng)機(jī)械通氣是必須的。系統(tǒng)的類型取決于病人的醫(yī)療需要和病人的移動(dòng)性需要。根據(jù)需求，使用一種以上的系統(tǒng)可能是合適的方法1-3,5。
10.1.7.1加熱濕化器（應(yīng)該提供溫度探頭）
10.1.7.2 濕熱交換器(HME)可以在轉(zhuǎn)運(yùn)中使用，以便提高移動(dòng)性。如果確定能夠滿足病人的醫(yī)療需求，HME可以代替加熱濕化器使用1-3,5,6。
10.1.8 根據(jù)醫(yī)療要求準(zhǔn)備呼吸機(jī)回路和附件
10.1.9 自主吸入復(fù)蘇氣囊?guī)夤芮虚_附件、氧氣吸入口（如果處方要求氧氣吸入） 和合適尺寸的面罩1-3,5,6。
10.1.10 更換合適大小的氣管套管，由必要額外準(zhǔn)備一個(gè)稍小一號(hào)的氣管套管隨時(shí)備用。
10.1.11 吸引設(shè)備1-3,5,6 包括一個(gè)由電池驅(qū)動(dòng)的吸引器，當(dāng)病人離家或萬一停電時(shí)備用。
10.1.12 根據(jù)醫(yī)療需要補(bǔ)充氧氣1-3,5,6。
10.1.13 VAI 必須擁有合適的方式表達(dá)他們的需求和愿望并且有辦法在緊急情況下向護(hù)理人員發(fā)出求助信息3,5。
10.1.14 VAI和護(hù)理人員之間必須建立工作電話連線，以便在緊急情況發(fā)生時(shí)能夠聯(lián)系護(hù)理人員或被護(hù)理人員聯(lián)系到。
10.2 人力資源
10.2.1 基本的要求是：專業(yè)衛(wèi)生護(hù)理人員能夠直接提供病人護(hù)理并且有能力監(jiān)測和評估病人和設(shè)備2個(gè)方面。專業(yè)衛(wèi)生護(hù)理人員必須具有相關(guān)的執(zhí)業(yè)資格（RRT、CRT、RN）和/或有執(zhí)照的開業(yè)者已經(jīng)驗(yàn)證具備相關(guān)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和和能力：
10.2.1.1 理解患者的疾病、護(hù)理計(jì)劃、目標(biāo)和有創(chuàng)通氣的局限性2,3,5,6。
10.2.1.2 評估病人對有創(chuàng)機(jī)械通氣的反應(yīng)。
10.2.1.3 推薦對病人呼吸管理的變化，包括必要時(shí)撤機(jī)2,3,5,6。
10.2.1.4 訓(xùn)練和監(jiān)測外行的護(hù)理人員。
10.2.1.5 監(jiān)測病人當(dāng)前的通氣狀態(tài)。
10.2.1.6 與醫(yī)療小組交流監(jiān)測結(jié)果信息2,3,5,6。
10.2.2 非專業(yè)的護(hù)理人員(家庭成員、個(gè)人護(hù)理員、無資質(zhì)的護(hù)理人員如護(hù)士助手)可以被教育和培訓(xùn)某種任務(wù)和技術(shù)，為某一特定VAI患者承擔(dān)該任務(wù)。恰當(dāng)訓(xùn)練的非專業(yè)護(hù)理人員必須被證實(shí)具備以下能力：
10.2.2.1 正確地安裝、使用和處理故障和日常維護(hù)設(shè)備及其附件2,3,5,6,21,23,24,29,30,37-41。
10.2.2.2 鑒別患者對有創(chuàng)通氣的不良反應(yīng)2,3,5,6。
10.2.2.3 對有創(chuàng)通氣危害的反應(yīng)2,3,5,6。
10.2.2.4 對緊急情況的反應(yīng)2,3,5,6 例如
10.2.2.4.1電源中斷
10.2.2.4.2 急性的生命威脅事件如氣管套管意外脫落或病情突然惡化。
10.2.2.4.3 設(shè)備故障或供給中斷。
10.2.2.5 適當(dāng)?shù)母腥究刂瞥绦?,3,5,6。
10.2.2.6 使用和應(yīng)用任何護(hù)理VAI所需要的額外技術(shù)，例如吸痰和使用輔助設(shè)備2,3,5,6。
10.3財(cái)務(wù)：只有在足夠的財(cái)力具備的條件下，才有可能提供必須的醫(yī)療設(shè)備和人力資源護(hù)理病人，開始制定HIMV計(jì)劃2,3,5,6,25-28。
HIMV 11.0 監(jiān)測
監(jiān)測的頻率取決于正在進(jìn)行的個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃并且與病人當(dāng)前的醫(yī)學(xué)狀況有關(guān)。呼吸機(jī)設(shè)定、設(shè)備正常工作和病人的生理?xiàng)l件應(yīng)該被監(jiān)測和驗(yàn)證：對于每一個(gè)開始有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，包括改變通氣源，如從一臺(tái)呼吸機(jī)或復(fù)蘇氣囊轉(zhuǎn)移到另外一臺(tái)呼吸機(jī)；一個(gè)呼吸機(jī)參數(shù)改變；移動(dòng)病人之后（例如從病床到輪椅上）；
在常規(guī)基礎(chǔ)之上的個(gè)體化特殊護(hù)理計(jì)劃3。 所有護(hù)理人員，包括專業(yè)的和經(jīng)過適當(dāng)訓(xùn)練的非專業(yè)護(hù)理人員都需要遵循護(hù)理計(jì)劃并根據(jù)醫(yī)生廚房要求實(shí)施監(jiān)測。在經(jīng)過訓(xùn)練和對VAI每一種情形和干預(yù)措施的反應(yīng)能力和知識(shí)水平進(jìn)行考核之后，獲得資質(zhì)的有能力的非專業(yè)護(hù)理人員可以操作和執(zhí)行日常維護(hù)任務(wù)和執(zhí)行VAI個(gè)體的需求。
11.1 在完成訓(xùn)練并考核能力之后，如果加入VAI護(hù)理小組，非專業(yè)護(hù)理人員應(yīng)該監(jiān)測下列情況
11.1.1 病人的生理狀況（可能包括下列指標(biāo)：呼吸頻率、心率、顏色變化、胸廓運(yùn)動(dòng)、出汗和意識(shí)、血壓、體溫）。
11.1.2 呼吸機(jī)設(shè)定。報(bào)警和設(shè)定參數(shù)定期檢查的頻度需要在護(hù)理計(jì)劃中個(gè)體化。
11.1.2.1 峰壓。
11.1.2.2 預(yù)設(shè)潮氣量或預(yù)設(shè)壓力控制。
11.1.2.3 機(jī)控頻率。
11.1.2.4 驗(yàn)證氧濃度或混合進(jìn)呼吸機(jī)系統(tǒng)的輸入氧流量。
11.1.2.5 PEEP 水平 (如果使用)
11.1.2.6 吸入氣體適當(dāng)濕化
11.1.2.7 吸入氣體溫度（如果使用加溫）
11.1.2.8 濕熱交換器(HME)功能 (如果使用)
11.1.3 設(shè)備功能3,5。
11.1.3.1 正確的呼吸回路連接3,5。
11.1.3.2 報(bào)警功能。
11.1.3.3 濾膜清洗或更換—根據(jù)制造商的推薦。
11.1.3.4 電池電量—包括內(nèi)置和外置電池。
11.1.3.5 所有設(shè)備的總體狀況。
11.1.3.6 自我充氣手動(dòng)復(fù)蘇器—清潔和功能。
11.2 醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)該根據(jù)處方給予的護(hù)理計(jì)劃的要求，定期進(jìn)行全面的、徹底的病人評估和人-機(jī)系統(tǒng)評估。除了列在11.1.1-11.1.3.6的指標(biāo)之外, 醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)該執(zhí)行、監(jiān)測和評估臨床狀況需要的其他干預(yù)措施的效果并且在護(hù)理計(jì)劃中制定預(yù)案。
11.2.1 脈搏氧飽和度—應(yīng)該用于評估處方要求氧濃度可能變化的病人或者病況發(fā)生可疑變化的病人3,5。
11.2.1.1 在脈搏血氧飽和度監(jiān)測進(jìn)行之前必須獲得醫(yī)生關(guān)于該監(jiān)測的指示。
11.2.2 潮氣末CO2監(jiān)測—可用于建立CO2水平的趨勢圖3,20。
11.2.2.1 在潮氣末CO2監(jiān)測之前必須獲得醫(yī)生的相關(guān)指令。
11.2.3 呼吸機(jī)設(shè)定。
11.2.4 呼出潮氣量。
11.2.5 吸入氧濃度分析。
11.3 醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員頁必須負(fù)責(zé)有關(guān)護(hù)理計(jì)劃的跨學(xué)科溝通。
11.4 醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)該將呼吸護(hù)理計(jì)劃整合到病人的整體護(hù)理計(jì)劃中2,3,5,6 。護(hù)理計(jì)劃應(yīng)該包括
11.4.1 病人呼吸護(hù)理的各個(gè)方面2,3,5,6。
11.4.2 長期進(jìn)行評估和護(hù)理人員教育包括
HIMV 12.0頻率/頻度：
12.1 通氣頻率 (和病人不戴呼吸機(jī)的時(shí)間)是由病人的生理狀況決定和依據(jù)和患者的主治醫(yī)生商量的結(jié)果。
12.2 VAI和人-機(jī)系統(tǒng)評估的頻度必須注意結(jié)合由醫(yī)療護(hù)理小組制定的整體護(hù)理計(jì)劃的進(jìn)展和結(jié)合VAI本人及其護(hù)理人員的意見。
HIMV 13.0 感染控制
13.1 專業(yè)護(hù)理人員和非專業(yè)護(hù)理人員都應(yīng)該意識(shí)到慢性或急性傳染病可能在護(hù)理人員和病人之間傳染并且應(yīng)該采取必要的步驟避免這種傳染。避免傳染的方面包括：
13.1.1 仔細(xì)洗手和適時(shí)的保護(hù)屏障。
13.1.2 小心處置醫(yī)療廢棄物。
13.1.3 最大限度地保護(hù)病人、家庭和護(hù)理人員(諸如, 流感免疫)和盡量少暴露給急性感染人群 (諸如, 限制上呼吸道感染者訪問)。
13.2 少有證據(jù)支持在家庭環(huán)境中處理呼吸回路和輔助設(shè)備的合適計(jì)劃。家庭的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理是呼吸回路的更換頻度不要超過每周一次。然而，CDC指南和有關(guān)制度的研究42-44建議呼吸回路只在明顯污染的時(shí)候才需要更換。
由呼吸家庭醫(yī)療組織修訂：
Joan Kohorst MA 呼吸治療師
Patricia Blakely 呼吸治療師
Claude Dockter呼吸治療師
William Pruit MBA RRT CPFT AE-C
